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Category Archives: Seguridad clínica

Extravasaciones de líquidos intravenosos en neonatología

Desde ya hace algunos años, una de las preguntas más repetidas entre las profesionales sanitarias es cómo realizar los cuidados de un neonato que ha sufrido una extravasación endovenosa de los líquidos de infusión. Más allá del edema que el suero fisiológico o la glucosa al 10% pueden desarrollar, otras sustancias pueden provocar verdaderas catástrofes a nivel cutáneo y subcutáneo (incluso con afectación de fascias musculares o tendones).  Por este motivo la vigilancia de los profesionales sanitarios es extrema cuando se infunden de forma intravenosa estas sustancias endovenosas (nutrición parenteral o gluconato cálcico). Ahora bien, ¿y si ocurre alguna vez? ¿cómo debemos responder? 

Catéter venoso en pie de neonato hospitalizado. Autor Pablo Carcía-Molina  -CC-

Catéter venoso en pie de neonato hospitalizado. Autor Pablo Carcía-Molina -CC-

 

Las siguientes recomendaciones que compartimos se exponen con la intención de mostrar las principales formas de actuación. Para las extravasaciones de NPT o gluconato cálcico u otro tóxico se pueden adoptar métodos de intervención, pero antes se deben realizar una serie de procedimientos (Pastor 2009) que se describen a continuación

  1. Detener la infusión de la sustancia endovenosa.
  2. Aspirar el medicamento tanto como sea posible, si se ha producido ampolla o del mismo edema.
  3. Retirar el catéter si no puede administrarse ningún antídoto.
  4. Aplicar frío local para causar vasoconstricción, localizando la extravasación (con 10 minutos tras la retirada del catéter sería suficiente). En neonatos prematuros con riesgo de hipotermia no sería aconsejable.

A continuación se debe valorar la lesión. Para este objetivo recomendamos usar la clasificación según los estadios de Millán (los estadios I y II, el III y IV). Una vez valorada la lesión podemos dirigir las recomendaciones según la clasificación. Para los estadios I y II se puede utilizar los métodos que a continuación describiremos, pero los estadios III y IV requieren de una valoración por el Servicio de Cirugía.

Los 3 métodos siguientes son los recomendados por el autor de este post según estadio:

A. Conservador (para estadio I): valoración de la misma zona extravasada e ir observando cómo evoluciona. Las lesiones por sustancias ácidas delimitan su extensión y al retirar el agente causal no van a extenderse en superficie ni en profundidad. Si es grande la extensión de la extravasación, este método no sería el más adecuado por el riesgo de inestabilidad sistémica. Sin embargo, para pequeñas extravasaciones detectadas en fases primigenias sí sería una opción acompañada de la cura con apósitos (opción C) o aplicación de frío local (3 o 4 veces al día).

B.  Protocolo de Gault (para estadio II): En las primeras 24 horas tras la detección de la extravasación (Gault 1993, Andrés 2006).

1. Irrigación de soluciones salinas (SF 0,9%): (Harris 2001) para la dilución de la sustancia infiltrada en la piel y posterior aspiración antes de una hora. En este método se habla de instilación en el tejido subcutáneo con posterior aspiración de su contenido (para ello si no hemos retirado el catéter extravasado podemos retirarlo un poco e infundir el SF para diluir). Con 25 mL -hasta 100 mL- según la extensión sería suficiente en neonatos. Si hemos retirado el catéter, debemos puncionar un catéter (24 G) que llegue a la zona donde se encuentra la extravasación e infundir el SF, a una velocidad no superior a 2 mL/min. Tras dejarlo 45 minutos, entonces se llevaría a cabo la aspiración del tóxico diluido junto con el SF instilado. Esta intervención, para que sea más efectiva se ha de hacer como máximo durante la primera hora tras el episodio. Otros autores recomiendan hacer 4 pequeñas incisiones alrededor de la zona necrosada o isquémica (estadio IV Millan) y posteriormente a través de uno de ellos irrigar la zona para que el líquido salga a través del resto de orificios.

2. Irrigación de hialuronidasa: Este método se puede usar con la hialuronidasa (enzima proteolítica) instilada en la zona de lesión de la misma forma que la anterior opción (Kuensting 2010). El volumen de la clisis no debe ser mayor de 25 ml/kg de peso y la velocidad de la administración no debe ser mayor de 2 mL/min. Si fuera un neonato de 4 Kg serían 1,5 UI de hialuronidasa en 100 mL de SF. Tras dejar pasar 30 minutos, aspiraríamos la cantidad introducida. Este método se ha realizado también usando posteriormente la irrigación con SF. De esta forma puedes diluir los restos que se hayan podido quedar tras la administración de hialuronidasa (Martin 1994, Harris 2001, Siu 2007). Esta intervención, para que sea más efectiva se ha de hacer como máximo durante la primera hora tras el episodio. Para reducir el dolor durante la instilación del preparado con hialuronidasa, se podría aplicar lidocaína tópica (tipo EMLA) de forma previa. La instilación de hialurinadasa podría hacerse como método de desbridamiento enzimático efectivo.

C. Tratamiento con apósitos/gasa estéril (estadios I y II).

a. La mupirocina o el ácido fusídico tópico sobre la lesión y tapado con gasa estéril (puede colocarse encima de una malla de silicona o poliacrilato). Cambio de apósito cada 24 horas. El uso de antibióticos tópicos es una elección profiláctica (para evitar la posible infección) sin base clínica suficiente si no existen otros signos (herida abierta sucia). Si existe riesgo evidente, la mejor forma de protección será usar un antiséptico efectivo (clorhexidina) y la administración de un tratamiento antibiótico intravenoso. Además de las posibles resistencias que posteriormente se pueden generar, tampoco podemos controlar la absorción sistémica en la piel del neonato (por ejemplo prematuro). Este método no tiene un efecto inmediato, y la sustancia extravasada sigue haciendo su efecto a nivel subcutáneo.

Apósito de espuma de poliuretano con base de silicona de baja adhesividad. Autor: Pablo García-Molina -CC-

b. Aplicación de un apósito de poliuretano con base de silicona o apósito hidrocoloide extrafino. En las lesiones estadio I serían una opción a valorar siempre que permitan la retirada atraumática o sean transparentes para poder valorar la progresión de la lesión. Esta opción se usaría en casos donde no sabemos cuánto tiempo estuvo extravasada la zona por ejemplo y ya no podamos instaurar el protocolo de Gault por ejemplo.

La idea detrás de estas pruebas era que pudieran diagnosticar e incluso tratar la autoinmunidad.
Desafortunadamente, algunas de leer aquí estas pruebas presentaba deficiencias graves, como el uso de pequeñas cantidades de sangre o muy pocos anticuerpos.

c. Aplicación de hidrogel amorfo más un apósito con capacidad de absorción del exudado. Los cambios de apósitos se realizarían entre 24 y 48 horas, siempre en vigilancia intensiva. Este método puede ser usado en lesiones con solución de continuidad y sin signos de infección que hayan sido un estadio II, III y IV. Es una cura conservadora suficiente para la cicatrización de la herida mediante el desbridamiento autolítico del tejido necrótico o desvitalizado. Además facilita un ambiente térmico y húmedo adecuado para la cicatrización.  Para evitar la maceración de los bordes de la lesión también debemos aplicar productos barreras (productos con óxido de zinc o sprays de poliacrilato).

NOTA: Para más información me parece interesante que sigáis el siguiente link «Libro Atlas de Procedimientos de Neonatología».

Bibliografía:

Andrés, A. M., Burgos, L., Gutiérrez, J. L., Encinas, J. L., Díaz, M., Rivas, S., & Ros, Z. (2006). Protocolo de tratamiento de heridas por extravasación. Cir Pediatr, 19, 136-139.

Gault DT. Extravasation injuries. Br J Plast Surg 1993;46(2):91-6.

Harris PA, Bradley S, Moss ALH. Limiting the damage of iatrogenic extravasation injury in neonates. Plastic and Reconstructive Surgery 2001;107(3):893–94.

Kuensting LL. Treatment of Intravenous infiltrations in a Neonate. Journal of Pediatric Health Care 2010;24(3): 184–8.

Martin PH, Carver N, Petros AJ. Use of liposuction and saline washout for the treatment of extensive subcutaneous extravasation of corrosive drugs. British Journal of Anaesthesia 1994;72(6):702–4.

Pastor Rodríguez, J. D., Cotes Teruel, M. I., Mellado, J. E., López García, V., Jara Cárceles, J., & Ortiz González, M. J. (2009). Gluconato cálcico 10% endovenoso: cuidados de las vías de infusión en prematuros. Enfermería Global, (15), 0-0.

Siu SLY, Kwong KL, Poon SST, So KT. The use of Hyaluronidase for treatment of extravasations in a premature infant. HK Journal Paediatrics 2007;12:130–2.

Pablo García-Molina

Editor UPPPEDIATRIA.org

2ª Edición Curso Úlceras por presión en Pediatría (GNEAUPP)

Qué mejor forma de empezar el año 2016 con un curso que verse sobre las UPP en pediatría y neonatología. Como un año más, y a la espera de que contar con un gran aforo, el GNEAUPP -a través de la Escuela de Heridas– organiza la segunda edición del Curso de UPP en pediatría.

 

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En este curso contamos con dos miembros editores del grupo científico UPPPEDIATRIA.org. Integrantes que forman parte a su vez del Comité Consultivo del mismo grupo. Con la colaboración de UPPPEDIATRIA.org con el GNEAUPP u otras entidades científicas como la SEEN, se plasmarán objetivos y proyectos reconocidos que mantengan un nivel docente o investigador alto.

 

Pero para alcanzar los objetivos del curso (Cero UPP) es necesario que demos visibilidad a este «Pequeño Gran Problema» (tal y como ya acuñó en su día Cristina Quesada) y que las profesionales veamos necesario formarnos al máximo nivel exigible.

Por tanto si quieres conocer más sobre este curso (fechas, cuota e inscripción) solo debes clickar en el siguiente enlace. O, si lo prefieres, puedes visitar la sección de Formación de UPPPEDIATRIA.org.

Pablo García-Molina

Editor UPPPEDIATRIA.org

 

Prevención de Úlceras por Presión entre las 10 medidas TOP de Seguridad en Pediatría hospitalizada

En Noviembre del 2015 John Fitzsimons y David Vaughan publicaron en la revista «Current Treatment Options in Pediatrics» una parte de la Colección con el nombre «Patient Safety». En esta revisión de la literatura los autores nos muestran que la evidencia científica sobre la Seguridad del Paciente en pediatría se extrapola de la población adulta. Para ello los autores muestran la tabla de las 22 principales intervenciones de Seguridad del Paciente que la «Agency for Healthcare Research and
Quality» publicó en 2013 para la población adulta. En ella la prevención de úlceras por presión se encuentra en séptima posición. Pero, ¿es esta lista de las principales medidas de seguridad que debemos aplicar a los niños/as? Ellos mismos se responden a la pregunta antes de realizar un estudio basado en un Panel de Expertos. No son las mismas intervenciones, pero sugieren que de las 22 sí hay 10 intervenciones esenciales en la Seguridad del Paciente Pediátrico:

  1. -Evitar el dolor o minimizarlo.
  2. -Evitar las lesiones en la piel (incluyen extravasaciones, úlceras por presión y otras heridas).
  3. -Evitar las infecciones nosocomiales.
  4. -Evitar los daños por errores en la medicación y fluidos.
  5. -Reconocer y poner remedio a las complicaciones en quirófano.
  6. -Reconocer rápido y manejar los signos de sepsis u otras enfermedades graves.
  7. -Reconocer rápido y manejar el deterioro en salud en la hospitalización.
  8. -Reconocer rápido y manejar los signos de maltrato infantil.
  9. -Evitar los ingresos, procedimientos, investigaciones y tratamientos innecesarios.
  10. -Evitar los daños psicológicos de la hospitalización.

Los autores dejan claro que las prioridades de Seguridad en la población pediátrica no son las mismas que para la población adulta. Sin embargo, deciden realizar un estudio con diseño de Panel de Expertos. Responden a la encuesta 60 profesionales. El panel era multinacional y multidisciplinar formado por enfermeras y médicos principalmente (38 entre ambos), pero también habían farmacéuticos, colaboradores de salud y personal administrativo (22). La encuesta constaba de 3 preguntas respecto a las 22 Medidas de Seguridad más importantes: cuál era más relevante, cuál de ellas se sostenía en una mejor evidencia y el grado de dificultad de llevar a cabo la intervención.

Los resultados de las encuestas dejan claro que todas son intervenciones relevantes en pediatría, pero que hay diez que son las principales. Entre ellas no se encuentra la prevención de UPP, que es catalogada como menos relevante. Además no aparece en la lista de si tiene o no suficiente evidencia o si es fácil su implementación. Para el Panel de Expertos las tres medidas más relevantes eran: Seguridad en la medicación, entrenamiento y comunicación profesional e higiene de manos.

Autor: Pablo García-Molina. Material con licencia CC.

Autor: Pablo García-Molina. Material con licencia CC.

Los resultados de este pequeño estudio de escaso rigor metodológico (no nos muestran las características sociodemográficas de los participantes, ni el número exacto de enfermeras, ni si estaban formadas en prevención de UPP, por ejemplo) nos indican que debido a que la pregunta es realizada a individuos de diferentes disciplinas posiblemente las prioridades de unos frente a otros cambien, y por ese motivo los cuidados de la piel en general no fuera incluido por este panel de expertos. Además los autores, en la discusión nos indican que la interpretación de los resultados solo puede ser interpretada en su propio contexto. por ejemplo, en UCI Pediátrica o UCI Neonatal las intervenciones de prevención serán diferentes que en la sala de cuidados intermedios. Aconsejan que en cada contexto de atención pediátrica se realice este tipo de encuestas a líderes de opinión para priorizar las intervenciones y potenciar la Seguridad del Paciente Pediátrico hospitalizado.

Para concluir sugieren que es necesario que la Comunidad Científica siga investigando y registrando las medidas preventivas más efectivas. Animan a compartir los datos sobre la magnitud de los efectos adversos siguiendo los canales de publicación entre diferentes contextos sanitarios. Afirman que para alcanzar una Seguridad Total no basta con realizar intervenciones aisladas sobre algún efecto adverso, es necesario un cambio estructural de las políticas de salud. esto solo se puede conseguir a través del cambio desde la base. Existen algunos ejemplos de trabajo colaborativo. La Comunidad Científica «Pediatric International Patient Safety and Quality Community» (PIPSQC, www.pipsqc.org) usa una plataforma de conexión entre profesionales de todo el mundo y grupos como el Children’s Hospitals’ Solutions for Patient Safety Network (www.solutionsforpatientsafety.org).  Otro ejemplo sería la Alianza entre Hospitales por laSeguridad en la Atención del Paciente Pediátrico, proyecto titulado «Making It Safer Together» (www.mistuk.org).

Proyecto colaborativo para evaluar los EA en pediatría.

Proyecto colaborativo para evaluar los EA en pediatría.

En definitiva, los autores de este estudio nos muestran diferentes propuestas para mejorar la Seguridad de los niños/as hospitalizados. Son necesarios proyectos colaborativos entre los diferentes agentes de cuidado para abordar problemas comunes.

Y como ejemplo una gran campaña: NINGÚN NIÑO/A CON UPP

Pablo García-Molina

Editor UPPPEDIATRIA.org

V Congreso Internacional de Enfermería de la Infancia. Málaga 2016.

En el próximo  V Congreso Internacional de Enfermería de la Infancia y XXI Jornadas Nacionales de Enfermería de la Infancia, que tendrán lugar en Málaga durante los días 27, 28 y 29 de abril de 2016, también se evaluará la seguridad en los cuidados a la infancia. Tres días dedicados a aportar el mejor cuidado a nuestros niños y niñas, donde también se hablará sobre prevención de los efectos adversos asociados a la hospitalización o incluso a los cuidados domicialiarios.

Fotografía: Autor Pablo García-Molina.

UPP Sacro, Categoría IV. Fotografía: Autor Pablo García-Molina.

El programa de las Jornadas podrás descargarlo en el siguiente enlace. Como podrás observar, en el mismo se van a tratar temas de actualidad relacionada con los cuidados tanto de emergencias clínicas como sociales y comunitarias, así como sobre formación postgrado y especialidad pediátrica.

El congreso internacional cuenta con un conjunto de talleres muy interesantes realizados el día 27 de abril:

-RCP Pediátrica.

-Soporte vital avanzado en el Trauma Pediátrico.

-Catéteres centrales y de línea media de acceso periférico.

-Triaje pediátrico.

-Sexualidad.

-Práctica Basada en la Evidencia.

– Lactancia Materna.

-Duelo.

Será el día 29 de abril donde se hablará de la prevención de efectos adversos relacionados con la hospitalización, haciendo especial hincapié en las UPP y las infecciones nosocomiales. Si quieres saber más solo debes visitar la página del Congreso e inscribirte. La ciudad de Málaga nos espera para compartir conocimiento sobre Seguridad de los Niños y Niñas.

Dr. Pablo García-Molina

Editor UPPPEDIATRIA.org

Cuidado y prevención de la Dermatitis del pañal

Tras la presentación de la última parte de la revisión crítica sobre el documento de consenso de Wounds, se ha abierto un nuevo tema -dermatitis del pañal- que me suscita muchos interrogantes sobre los diferentes métodos utilizados. Así como la magnitud de este problema en las unidades de nuestro entorno. Cada vez más, diferentes equipos de enfermería en todo el mundo se preocupan por el abordaje de las DP.

Todos y todas las profesionales sanitarias utilizamos un método de cuidado de la piel del neonato protocolizado. Sin embargo, cuando en un congreso hablamos sobre dicho método, siempre dejamos la muletilla «y funciona genial». Pero en realidad la práctica clínica evidencia que los métodos utilizados difieren de una unidad a otra. Más todavía cuando extrapolamos dicha discusión a las unidades pediátricas intensivas o incluso en unidades de hospitalización.

Dicho lo anterior, sería interesante poder contar con la descripción de vuestro método de limpieza y cuidado de la piel sana de los neonatos ingresados en unidades neonatales. Es decir, el cuidado que realizaríamos en una piel sana. Por ejemplo, en la experiencia que tuve en la unidad de neonatos, la piel de las nalgas y perianal de los neonatos era lavada con una gasa (tejido sin tejer) de algodón suave con agua templada. Para secar se utilizaban las mismas gasas de algodón, realizándose a toques suaves. Otra cosa era cuando existía meconio y éste debía ser retirado. Y aquí no existía una modificación del método, pero cada profesional (enfermeras y auxiliares de enfermería) aplicaba su «librillo»; uso de linimento oleocalcáreo, aceite MCT, AGHO en aceite, etc.

Muchas veces nos resulta difícil hablar de estos temas en foros de este tipo, pero es justamente de esta manera informal como podemos aprender todos de todos. Por tanto os emplazo a que debatamos sobre este tema o cualquier tema relacionado con el cuidado de la piel de los niños.

Pablo García-Molina

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