UPP Pediatría

Category Archives: dolor heridas

4º Encuentro Mundial de la Sociedad Internacional del Cuidado de Heridas en Pediatría

Este año la «World Union of Wound Healing Societies (WUWHS)» celebrada en Florencia (Italia) durante 25 y 29 de Septiembre, ha incluido el 4º encuentro Mundial de la Sociedad Internacional del Cuidado de Heridas en Pediatría.

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Este año el evento se producirá el domingo día 25 de Septiembre del 2016 desde las 9:45 horas hasta las 16:30 horas en el Pavellón Spadolini (Hall Leonardo). Los temas sobre los que se hablarán serán los siguientes:

-Paneles de discusión de expertos sobre temas en heridas pediátricas.

Prevención de las heridas en pediatría.

-Cuidados de los niños con estomas complicados.

Investigación en cuidado de las heridas en pediatría.

-Actualización de la aplicación de la terapia de presión negativa en heridas en pediatría.

-Cuidados en el trasplante de cara.

Úlceras por Presión relacionadas con los dispositivos clínicos.

A pesar de los esfuerzos realizados por la Comunidad Científica Mundial, cada año se va reduciendo la importancia y por tanto el tiempo dedicado a los niños y niñas con heridas. Es necesario que aquellos profesionales que vayan al Congreso Mundial se pasen por este evento científico para aprender y poder divulgar en su medio. Estoy convencido que esto va a pasar, por lo que espero que los lectores habituales de nuestras entradas y nuestros documentos puedan acudir e informarnos de las principales mejoras y conocimientos que se han tratado en este evento científico.

Pablo García-Molina

Editor upppediatria.org

¿Puede la hipnosis controlar el dolor en niños durante curas de heridas por quemaduras?

En este post os vamos ha hablar de un proyecto de investigación, ya iniciado, que puede suponer un punto de inflexión a la hora de entender la aplicación de una «terapia complementaria» en la reducción del dolor y la ansiedad de los niños ante un procedimiento tan doloroso como es la cura de una quemadura.

Aunque son malos momentos para las terapias llamadas «alternativas«, ya que en este  saco se han introducido todo tipo de terapias, nos gustaría romper una lanza hacía aquellas que podríamos denominar «complementarias«.

La misma pregunta que nos hacemos en esta entrada, se la han hecho un grupo de investigación formado por Stephen J. Chester, Kellie Stockton, Alexandra De Young, Belinda Kipping, Zephanie Tyack, Bronwyn Griffin, Ralph L. Chester y Roy M. Kimble. Este grupo ha publicado su proyecto de investigación con el título de «Effectiveness of medical hypnosis for pain reduction and faster wound healing in pediatric acute burn injury: study protocol for a randomized controlled trial».

Hipnosis_médica. Fuente: Autor Dr. Pablo García-Molina (CC)

Hipnosis_médica. Fuente: Autor Dr. Pablo García-Molina (CC)

Muchos profesionales sanitarios pensarán que en si se han vuelto locos estos investigadores, si realmente su intención es aplicar este tipo de procedimientos hipnóticos de manera rutinaria. Pero realmente la aplicación del método científico en este estudio va por delante. El artículo se encuentra en formato libre y puede ser replicado sin ningún problema. Un proyecto que ha sido financiado por  Queensland Children’s Medical Research Institute Program Grant y la Universidad de Queensland International Scholarship.

Esta investigación estudiará si el dolor, la ansiedad y el estrés asociado a la cura de las quemaduras en niños puede ser realmente aliviado usando la hipnosis.

Para ello han desarrollado un ensayo clínico aleatorio en un solo centro, con grupos paralelos. La muestra estará compuesta por niños entre 4 a 16 años con heridas por quemadura. Se evaluará este procedimiento desde la primera cura y cambio de apósito que se realice, siendo aleatoria su inclusión en el grupo intervención (hipnosis médica) o en el grupo control (cuidados estándar). Se necesitarán un mínimo de 33 participantes en cada uno de los grupos. Se realizarán medidas repetidas de dolor, ansiedad y estrés, así como la curación de las heridas hasta, por lo menos el 95% de su curación. También se evaluará la velocidad de curación, el estrés postraumático y la percepción de los padres respecto a la facilidad sentida con el cambio de apósito de sus hijos.

En definitiva, este proyecto de investigación puede ser un punto de inflexión a la hora de entender el uso de una «terapia complementaria» en la reducción del dolor y la ansiedad de los niños ante un procedimiento tan doloroso como es la cura de una quemadura.

Si en entradas anteriores os hablamos de que un juego de videoconsola o la realidad virtual aplicada en los niños puede reducir la ansiedad asociada, ¿por qué no lo iba a hacer la hipnosis médica?

En los niños, la técnica de hipnoterapia clínica que incluye hipnoanalgesia y hypnoanesthesia (analgesia inducida hipnóticamente y anestesia, respectivamente) ha aliviado el dolor agudo asociado con una serie de procedimientos médicos dolorosos, tal y como refieren los autores a través de una revisión de la literatura del 2008.

La hipnosis ayuda a los pacientes a focalizar su atención en la reducción del dolor y la ansiedad y permite a los pacientes aceptar mejor las sugerencias de los profesionales clínicos sobre sus sensaciones, comportamientos y pensamientos -tal y como refieren los autores del proyecto-. Además los autores refieren que la hipnosis médica también puede facilitar que los niños tengan una mayor voluntad, autodominio y participación activa frente a su enfermedad.

Por tanto, y a la luz del buen diseño que se ha realizado del proyecto, esperamos con curiosidad los resultados de este estudio. La aplicación de esta terapia puede ser una prometedora herramienta, además de coste-efectiva, para reducir los problemas asociados a los cuidados de los niños y niñas con heridas de todo tipo de etiología.

Dr. Pablo García-Molina

Autor del post/Editor UPPPEDIATRIA.org

Jose Antonio León Mangado

Revisor del post/Editor UPPPEDIATRIA.org

Manejo de heridas por extravasación de nutrición parenteral en neonatos

Resulta cuando menos curioso que, incluso con el aumento de publicaciones en  la literatura científica, todavía encontramos «nuevas formas» de manejo de las extravasaciones en neonatología, sin suficiente base de evidencia.

En las redes sociales, por ejemplo,  podemos observar que se comparten diferentes casos clínicos y tipos de cura de las heridas en pediatría, pero cuando hablamos de lesiones iatrogénicas en neonatos la frecuencia de aparición disminuye drásticamente.

¿Por qué sucede esto?

Posiblemente porque no tengamos todavía la forma más idónea de curar, o al menos una que sea objetivamente efectiva. Ente las causas, encontramos el dilema bioético de sobreponer la protección de los derechos del menor por encima del interés de lo que se investigue.

Debido a ello los, «cada maestrillo tiene su librillo», «el a mi me funciona» o «lo de fuera y en inglés parece mejor» se imponen a los estudios científicos rigurosos, de calado, de consenso y cuyos resultados podemos aplicar a la práctica diaria con fiabilidad.

Catéter venoso en pie de neonato hospitalizado. Autor Pablo Carcía-Molina  -CC-

Catéter venoso en pie de neonato hospitalizado. Autor Pablo Carcía-Molina -CC-

Por tanto, en el peor de los casos, la cura se adapta a la forma de proceder que se usa con la población adulta, sin tener pruebas previas de efectividad en neonatos.

En relación a este efecto adverso hospitalario recientemente se ha publicado un estudio, que ya ha sido compartido a través de las redes sociales (Gracias Mariana y Diego), y que en esta entrada pretendemos describir, desmenuzando los puntos más importantes.

Pero en primer lugar comenzaremos, por un estudio de investigación publicado en la revista WOUNDS en este mismo año 2016.

El análisis del mismo nos servirá para confrortarlo con publicaciones anteriores en este mismo blog y el estudio citado de Miguel García Fernández y Natalia Marin Huarte

Para ello debemos nombrar primero a los autores Kun-Yong Sung y Sang-Yeul Lee, ambos médicos  (y el segundo doctor) en el Hospital Nacional Universitario Kangwon en Corea el Sur y para realizar el mismo partieron de una ayuda de financiación del propio hospital.

El objetivo del estudio era observar y describir el efecto de una nueva forma de manejar los casos de neonatos que han sufrido una extravasación por nutrición parenteral.

Para ello durante 4 años recogieron información de 12 casos clínicos. Pueden imaginarse que el estudio no tuvo suficiente potencia estadística como para poder decir que es el método de elección definitivo. Sin embargo, sí informaron de buenos resultados con la aplicación de una terapia «nueva». Y decimos nueva entre comillas porque el uso de esta palabra no parece la más afortunada.

Como mucho podríamos decir, que se trata de una nueva técnica adaptada de las anteriores.  Por tanto, a pesar de la buena intención de los autores en su estudio y su conclusión de que esa «nueva técnica» puede evitas una cirugía, ya que dicen que es lo más habitual en su país, hemos de analizar con cautela los resultados que nos presentan.

Hace unos meses publicamos una entrada donde hablábamos sobre algunas de las técnicas en el manejo de las extravasaciones en neonatos. Tras leerla observaréis ciertas similitudes entre esta «nueva técnica coreana» y algunas de las reflejadas en el post.

Una vez aclarados estos aspectos, sin ánimo de alargar en demasía esta entrada, describiremos qué proponen los autores para que el lector/a pueda valorar su idoneidad. El método consta de tres fases claras:

  1. Extracción de líquido extravasado.

    • Valoración antes de las 24 horas.
    • Punción repetida de la zona edematizada con una hoja bisturí del número 11.
    • Desbridamiento del tejido necrótico delimitado con hoja de bisturí del nº 15.
  2. Colocación de apósito hidrocoloide.

    • Colocación de apósito hidrocoloide  extrafino en la herida.
    • Cambio de primer apósito las 6 primeras horas.
    • Siguientes cambios cada vez que se sature el apósito hasta cierre de la herida.
  3. Manejo de la cicatriz

    • Aplicación de un gel -para las cicatrices- en zona durante 3 meses para remodelación final.

Los autores describieron que con esta técnica algunos neonatos tardaron hasta 47 días en cicatrizar la herida producida por la extravasación. Siendo 8 días el que menos tardó (diferencia de gravedad).

Los autores sí reportaron una mejoría cualitativa en la funcionalidad de la extremidad (todas se produjeron en brazos y pies). Sin embargo, no aportan pruebas objetivas que nos permitan aseverar que lo que dicen sea cierto. Por ejemplo, ellos suponen que ante una zona con heridas producidas por los pinchazos, el hidrocoloide se muestra como una buena opción, suponemos que por ser transparente, pero obvian otras opciones que podrían ser mejores por la capacidad de absorción del exudado inicial que se le supone a la herida

Como ejemplos, hablamos de apósitos de espuma de poliuretano o de fibras de hidrocoloide. Esto permitiría no tener que revisar a las 6 horas el apósito si éste esta saturado, algo que puede ser lo más habitual si existía edema en la zona extravasada. Gracias a ellos alargaremos los periodos de cambio de apósito (menos molestias para el neonato).

Tampoco habla de proteger la piel perilesional con algún tipo de producto barrera. El apósito hidrocoloide, ante elevado exudado, puede producir una maceración de la piel perilesional. Por este, motivo podría ser conveniente colocar algún spray de poliacrilato que estuviera homologado para recién nacidos.

Más allá de las críticas a las conclusiones del artículo, decir que nos parece  un excelente ejemplo de cómo debemos seguir innovando para poder ofertar los mejores cuidados a los recién nacidos. Por lo que animo a que estudios de este tipo, con ese atrevimiento-, se sigan desarrollando y publicando.

El único modo de progresar es visibilizar e investigar.

En la misma línea, queremos hablaros de una presentación, en formato Prezi, que nos parece una excelente forma de sintetizar las principales formas de manejar las extravasaciones de medicación y nutrición parenteral en el neonato, desde un punto de vista enfermero.

Un documento que nace de un protocolo interdisciplinar diseñado en el Hospital Universitario de La Paz (Madrid) sobre el manejo del neonato con una extravasación. Excelente documento de Miguel García Fernández y Natalia Marin Huarte que no podéis perderos.

ProtocoloPreziExtrava

Para terminar solo animaros a que comentéis esta entrada. La misma solo pretende exponer una serie de documentos que podrían ser de utilidad para el profesional dedicado al cuidado de las heridas en pediatría, pero específicamente en neonatología.

La pregunta es: ¿Si hubieras sabido esto, hubieras podido mejorar el cuidado de los neonatos con este tipo de heridas?

Pablo García-Molina

Autor/Editor UPPPEDIATRA.org

Jose Antonio León Mangado

Revisor del post/Editor UPPPEDIATRIA.org

Servicio de urgencias pediátricas y úlceras por presión. ¿Estamos locos?

El pasado 15 y 16 de abril del 2016 en Valencia se celebró la 21º Reunión de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. En este magno evento se trataron múltiples problemáticas relacionadas con los niños y las patologías más comunes (y no tan comunes) que se dan en el servicio de urgencias.

Pero fue el 16 de abril, donde en  la «Mesa enfermería: Avances tecnológicos en los cuidados» se pudieron escuchar a los ponentes hablar sobre diferentes problemáticas que se encuentran en los servicios de urgencias y que por el momento parece que nos queda mucho por hacer.

Pero la entrada en esta Web está relacionada con las Úlceras por Presión en pediatría en el Servicio de Urgencias Pediátricas y como se abordó en la ponencia que pudieron escuchar las profesionales sanitarias que allí estuvieron presentes.

Juntar en la misma frase úlceras por presión (UPP), urgencias y pediatría para muchos puede resultar algo extraño.

Tradicionalmente relacionamos las UPP con personas adultas o ancianas, encamadas y de larga estancia. Sin embargo, sabemos que los niños pueden padecer UPP y que un gran porcentaje de ellas van a ser producidas por dispositivos diagnósticos o terapéuticos.

Pero, ¿en el servicio de urgencias pediátricas hay UPP? 

En esta ocasión centramos nuestra atención en un dispositivo muy aplicado en los servicios de urgencias y ponemos sobre la mesa la prevención de las UPP relacionadas con inmovilizaciones, en concreto con escayolas.

Se estima que 15 de cada 100 niños que escayolamos van a sufrir una UPP (Illgen et al., 1998; Lubichy et al., 2003). Los yesos sintéticos son los que más presión van a generar sobre los tejidos (Marson & Keenan 1993, Mohler et al. 1996, Davids et al. 1997). Y que la mayoría de las lesiones se van a producir en los primeros días de llevar una inmovilización (Forni C, 2009).

UPP categoría III en talón producida por escayola. Imagen Pablo García-Molina, CC

UPP categoría III en talón producida por escayola colocada en servicio de urgencias. Imagen Pablo García-Molina, CC

¿Cómo valorar el riesgo de UPP por escayola?

Para determinar qué riesgo tiene nuestro pequeño paciente de generar una UPP podemos utilizar escalas de riesgo validadas para este fin (Braden Q, NSRAS, Glamorgan). Si añadimos a colocar una escayola factores como estar en tratamiento neoplásico, presentar lesiones en la piel antes de colocar la inmovilización o presentar algún problema (picor, irritación, dolor) tras la aplicación de la escayola, podemos afirmar que el niño o niña se encuentra en un riesgo estadísticamente significativo de presentar una UPP. (Forni C, 2009).

Y entonces, ¿Cómo podemos prevenirlas?

Si revisamos la bibliografía científica, podemos encontrar intervenciones encaminadas a reducir la incidencia de UPP relacionadas con las escayolas. Aplicar apósitos de espuma de poliuretano en las zonas de riesgo antes de colocar una escayola demostró ser una intervención que redujo significativamente la aparición de este tipo de lesiones (Forni C, 2010). Para pacientes que van a permanecer encamados tras la aplicación de la escayola, puede resultar interesante aplicar una férula rígida externa que deje al aire el talón para reducir la presión de apoyo (Raymond Y, 2013).

Y a nivel estratégico institucional, ¿podemos hacer algo?

También se pueden llevar a cabo intervenciones estratégicas a nivel institucional que reduzcan la aparición de UPP. Facilitar al niño/familia un dosier informativo que contenga los cuidados de la escayola, así como los signos y síntomas que deben hacer que el portador de la misma contacte con el equipo de salud para su revisión. Esta simple intervención puede facilitar la detección de lesiones en categorías iniciales (Tovey P, 2014). Identificar de forma llamativa (como una cinta adhesiva roja) las inmovilizaciones de aquellas personas en alto riesgo de generar UPP, facilita a los diferentes equipos de salud encargados de su atención, extremar las medidas preventivas en el paciente (El personal de Warrington Halton y hospitales NHS Foundation Trust, 2015)

Estamos seguros que muchos de los que estáis leyendo esta entrada se os ocurren o realizáis intervenciones que pueden ser muy interesantes a la hora de prevenir las UPP relacionadas con las escayolas. Animaros a investigar, a publicar y a compartir con el resto de la comunidad científica y profesional vuestras experiencias. Seguro que entre todos podemos lograr un 0% UPP.

Evelin Balaguer-López

Editora upppediatria.org

¿Úlceras terminales de Kennedy en Pediatría?

Megan Reitz & Christine A. Schindler en su artículo «Pediatric Kennedy Terminal Ulcer» en prensa en el «Journal of Pediatric Health Care», han descrito cómo son las úlceras terminales de Kennedy (UTK), en la infancia a través de la descripción del caso clínico de un niño con una enfermedad terminal que la desarrolló.

Autora imagen: Katarzyna Białasiewicz.

Imagen de la mujer visitando el sufrimiento. Autora imagen: Katarzyna Białasiewicz.

  • ¿Sabrías decir cuáles son las características de este tipo de úlceras? ¿Cómo las distinguimos de las UPP?

El diagnóstico de una UTK se basa en los antecedentes médicos, quirúrgicos y sociales del niño/a. Todos ellos deben ir dirigidos a tener una plena conciencia de que se aproxima la muerte del niño/a. Este tipo de úlceras deben ser evaluadas de forma exhaustiva y en un primer momento tratadas como si fueran UPP. Una vez quede claro que el niño/a está en un proceso terminal, es entonces, cuando podemos valorar que esta úlcera es parte un proceso irreversible y puede ser denominada como UTK.

© Sarah Klockars-Clauser / 2013-04-09 17:48:47

© Sarah Klockars-Clauser / 2013-04-09 17:48:47

Pero este tipo de lesiones también tienen unas características definitorias según las autoras. Habitualmente se localizan en sacro, tienen forma de pera, alas de mariposa o en forma de herradura. Son poco profundas inicialmente, tienen los bordes irregulares y pueden presentan un color rojo, amarillo, negro o violeta.

Además son úlceras que progresan rápidamente. Empiezan con un aspecto parecido a una UPP categoría I y II, pero en pocas horas o días evolucionan hasta tener una apariencia de categoría III y IV. Las autoras describen que la muerte del niño/a sobreviene a los días, semanas o pocos meses de la aparición de las UTK.

  • ¿Qué podemos hacer para prevenir las UTK? ¿Y cómo actuar si ya han aparecido?

Una UTK puede aparecer hasta con las medidas preventivas aplicadas adecuadas al riesgo, es decir, hasta siendo portador de una superficie especial del manejo de la presión (SEMP) activa -presión alternante- o incluso con dispositivos de alivio de la presión occipital, o aplicando ácidos grasos esenciales (AGE) se pueden encontrar UTK en la piel de un niño/a.

A pesar de que la curación es a menudo el objetivo, el equipo interdisciplinar (enfermería, auxiliares de enfermería, pediatras, etc) debe establecer metas más apropiadas, incluyendo el control del dolor asociado con la herida, la prevención de la infección, y la gestión de cualquier exudado para evitar la maceración de la piel perilesional (pudiendo usar para ello productos barrera en formato spray o pasta enriquecida con óxido de zinc según localización de la UTK). La valoración de la UTK y de la piel debe ser exhaustiva y al menos una vez al día (siempre que se pueda movilizar). Deben aplicarse SEMP adecuadas a su riesgo que no movilicen en exceso al niño/a. Por tanto siempre que podamos contar con una SEMP reactiva con motor, de baja presión constante, evitará que puedan aparecer nuevas úlceras y aseguraremos el confort. Las autoras nos recuerdan la necesidad de registrar en su historia clínica los factores de riesgo y las estrategias empleadas para mejorar la perfusión de la piel.

Es crucial que el equipo interdisciplinar esté formado en el cuidado de los niños/as con enfermedades terminales. Solo de esta forma pueden dar una respuesta adecuada ante la aparición de una UTK. Siendo más importante evitar cualquier futura complicación o deterioro de la piel, antes que intentar curar completamente cualquier úlcera.

Las autoras han descrito un tipo de lesión del que no tenemos datos fidedignos que nos permitan averiguar su magnitud real en la población pediátrica. Nuevos estudios deben ser diseñados para conocer los datos reales. Desde las asociaciones de cuidados paliativos deberían tener en cuenta el cuidado de la piel como un criterio de calidad asistencial en la infancia en un proceso de enfermedad terminal.

Dr. Pablo García-Molina

Editor UPPPEDIATRIA.org

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